Statine: sempre utili in prevenzione primaria?

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Quante volte la statina viene somministrata dal medico quasi come un automatismo in risposta a valori di colesterolo più o meno elevati? Verosimilmente tante volte.

Questo sicuramente è dovuto a delle linee guida relative al rischio cardiovascolare sempre più stringenti. Infatti, dei ricercatori, in uno studio su popolazione irlandese, hanno osservato come secondo le linee guida del 1987, solo l’8% della loro popolazione sarebbe stata ammissibile per la somministrazione di statine, invece, applicando le linee guida del 2016, questa percentuale nella stessa popolazione aumentava al 61%.

In realtà, le nuove linee guida congiunte delle società europee di cardiologia (ESC) e dell’aterosclerosi (EAS) del 2019, risultano essere ancor più stringenti contro il colesterolo, abbassando gli obiettivi di trattamento per diverse categorie di pazienti a rischio, a livelli mai visti finora. In effetti, si ispirano al mantra “tanto più basso è, meglio è”.  Nei soggetti ad alto rischio cardiovascolare ad esempio si consiglia di ridurre l’LDL-C ‘quanto più possibile’, senza stabilire più un limite verso il basso.

Tuttavia, questa tendenza a somministrare sempre più facilmente le statine è anche dovuto ad una sorta di pigrizia dei medici, essendo farmaci efficaci e tendenzialmente sicuri, nel valutare complessivamente il paziente che si ha di fronte e nell’educarlo in primis a stili di vita corretti.

Le statine

Sono inibitori competitivi dell’HMG-CoA reduttasi, enzima che catalizza una tappa precoce della biosintesi del colesterolo. Il loro effetto principale si esplica riducendo i livelli di LDL-C (dal 20 al 50% circa) ma alcuni di questi farmaci possono inoltre ridurre i livelli di trigliceridi causati da un aumento di VLDL e aumentare i livelli di HDL-C.

In realtà, oltre al loro effetto ipolipemizzante sono stati osservati effetti potenzialmente cardioprotettivi andando a migliorare l’attività endoteliale, stabilizzando la placca ateromasica, riducendo i livelli di proteina C-reattiva e quindi agendo sul processo infiammatorio, riducendo la suscettibilità all’ossidazione delle lipoproteine e agendo anche sul processo coagulativo in quanto è stato osservato una riduzione del rischio di eventi tromboembolici venosi.

Tuttavia, le statine possono provocare danno a livello del muscolo scheletrico. Questo loro effetto all’inizio della terapia si può manifestare come astenia e miopatia, lieve o moderata, che dura alcuni mesi e poi normalmente si riduce, e raramente può manifestarsi con danni più gravi come la rabdomiolisi.

L’altro rischio a cui possono esporre è la tossicità epatica con aumento degli enzimi epatici, in realtà il danno epatico può insorgere anche dopo la sospensione della terapia.

Non sono poi da dimenticare le varie interazioni farmacologiche che possono dare e inoltre non vi sono molti studi sulla loro sicurezza in gravidanza.

Rischio Cardiovascolare

Il rischio cardiovascolare quantifica le probabilità di subire una malattia a carico del cuore o dei vasi sanguigni in base alla presenza combinata di determinati fattori di rischio. Per calcolarlo ci si avvale delle “carte del rischio cardiovascolare”. La carta del rischio cardiovascolare serve nello specifico a stimare la probabilità di andare incontro a un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10 anni successivi, conoscendo il valore di sei fattori di rischio: sesso, diabete, abitudine al fumo, età, pressione arteriosa sistolica e colesterolemia. Quindi permettono di stratificare i pazienti in:

  • pazienti ad altissimo rischio: rischio di mortalità cardiovascolare a 10 anni > 10%
  • pazienti ad alto rischio: rischio di mortalità cardiovascolare a 10 anni >5% ma <10%
  • pazienti a rischio moderato: rischio di mortalità cardiovascolare a 10 anni >1% ma <5
  • pazienti a basso rischio: rischio di mortalità cardiovascolare a 10 anni <1%.

 Statine e prevenzione primaria

In realtà, una questione che spesso si ripresenta in ambito medico riguarda l’uso delle statine per la prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari. Ad esempio, un’analisi condotta da ricercatori dell’Università Irlandese di Galway e pubblicata sul BMJ, suggerisce che l’uso delle statine in pazienti a basso rischio cardiovascolare può essere un esempio di “cure di basso valore” in quanto inducendo uno scarso beneficio ed esponendo ad effetti avversi, rappresentano quindi uno spreco di risorse sanitarie.

I ricercatori di questo studio in effetti, hanno calcolato che sulla base delle raccomandazioni delle linee guida del 1994 per l’uso delle statine, il numero necessario da trattare (number needed to treat, NNT), vale a dire quanti pazienti trattare perché uno di essi ne tragga beneficio, per prevenire un evento cardiovascolare nella popolazione di prevenzione primaria era 40. Applicando invece le linee guida del 2016 ai dati, hanno trovato un NNT di 400.  

 “La nostra analisi ha suggerito che nessuno di quelli classificati in prevenzione primaria come a rischio basso o moderato raggiungerebbe livelli di riduzione del rischio cardiovascolare tali da giustificare l’assunzione di una terapia farmacologica preventiva quotidiana”.

“Quando i benefici sono di così piccola entità, la decisione di assumere un farmaco deve basarsi sugli eventuali potenziali effetti avversi e interazioni che tali farmaci possono dare”, afferma un’autrice dello studio.

Conclusioni

Studi di questo tipo non devono esser visti come un voler mettere in discussione l’efficacia oramai ampiamente dimostrata delle statine in prevenzione primaria ma più come una provocazione diretta a tutta la comunità medico-scientifica affinché ci sia sempre una valutazione attenta e corretta del paziente che si ha difronte, non cadendo nell’abitudine di somministrare a prescindere la statina in prevenzione primaria. Per fa si che ciò sia possibile studi in grado di chiarire alcuni aspetti, anche attraverso l’esamina di sottogruppi come donne e persone anziane, sono di fondamentale importanza. Solo in questo modo si potrà valutare correttamente il rapporto rischi-benefici per un determinato paziente in una medicina quindi sempre più personalizzata.

Non dimentichiamo però che le correzioni degli stili di vita risultano sempre una delle armi più utili in prevenzione primaria oltre ad un continuo follow-up! Anche la migliore prescrizione terapeutica, se non controllata nel tempo e non associata ad uno stile di vita sano, non risulterà di alcuna utilità per il paziente e farà spendere inutili soldi allo Stato.

FONTI | Articolo 1Linee guida ESC/EAS 2019, Articolo 2

Salvatore Fasano
Autore | Impossibilitato ad avere 7 vite come i gatti, cerco di viverne più di una nella stessa. Dopo il diploma di sassofono e la laurea in Dietistica mi ritrovo laureato in Medicina e Chirurgia presso l'Università "La Sapienza" di Roma. Durante le ore d'aria pratico sport e divoro libri e serie tv.